Artigo Original - Ano 2017 - Volume 34 - Edição 104

Avaliação de preditores de risco para deficiência intelectual

RESUMO

Avaliar preditores de risco pré, peri e pós-natais para a Deficiência Intelectual (DI). Foi realizada uma pesquisa documental retrospectiva de 2014 a 2015 dos preditores de risco pré, peri e pós-natais em 70 prontuários de pacientes de 8 a 19 anos diagnosticados com DI em duas escolas de educação especial no Estado de São Paulo. Os resultados foram significativos para os preditores de risco pré (antecedentes familiais e genéticos, idade materna avançada e uso de drogas e álcool) e pós-natais (lesão cerebral traumática, baixo peso ao nascer e crises neonatais). Já os fatores perinatais (prematuridade, lesão e distúrbios neonatais) foram expressivos inversamente proporcionais ao diagnóstico de DI. Preditores de risco pré e pós-natais apresentaram grande impacto no diagnóstico de DI na presente amostra.

Palavras-chave: Deficiência Intelectual. Fatores de Risco. Pré-Natal. Assistência Perinatal. Cuidado Pós-natal.

ABSTRACT

To evaluate predictors risk pre, peri and post-natal care for Intellectual Disability (ID). This study was a retrospective documentary research from 2014 to 2015 of predictors risk pre, peri and post-natal through 70 records of diagnosed patients with ID from 8-19 years into two special education schools at São Paulo State – Brazil. The results were significant for the pre-predictors risk (familial and genetic background, advanced maternal age and use of drugs and alcohol) and postnatal predictors risk (traumatic brain injury, low birth weight and neonatal seizures). Already perinatal predictors risk was inversely proportional to the significant diagnostic ID. Predictors risk pre- and postnatal have major impact on the diagnosis of ID.

Keywords: Intellectual Disability. Risk Factors. Prenatal Care. Perinatal Care. Postnatal Care.


INTRODUÇÃO

A deficiência intelectual (DI) é uma categoria diagnóstica de etiologia, caracterização e avaliação bastante complexas1. É caracterizada por limitações significativas tanto no funcionamento intelectual e no comportamento adaptativo, que abrange uma gama de habilidades sociais e práticas cotidianas, que deve ocorrer antes dos 18 anos2.

A CID-10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 10ª edição)3 define o transtorno como Retardo Mental; no entanto, a CID-11 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 11ª edição) utilizará o termo Desordem do Desenvolvimento Intelectual. Como o DSM-5 (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais)4 já se encontra em vigor e nomeia como Deficiência Intelectual, optou-se por utilizar este termo no presente trabalho.

É um dos transtornos neuropsiquiátricos mais comuns em crianças e adolescentes e sua taxa de prevalência fica entre 1% a 3% da população jovem5-7. No Brasil, estima-se que 1,6% da população seja acometida8.

A DI é conceituada como um transtorno com início no período do desenvolvimento que inclui déficits funcionais, tanto intelectuais quanto adaptativos, nos domínios conceitual, social e prático. Três critérios devem ser preenchidos: A – Déficits em funções intelectuais; B – Déficits em funções adaptativas; C – Início dos déficits intelectuais e adaptativos durante o período do desenvolvimento4.

Estudar os preditores de risco para DI permite aos provedores identificar estratégias para apoiar o indivíduo e a família para que estes fatores de risco possam ser evitados ou melhorados por meio de estratégias9.

A despeito dos recentes avanços nos instrumentos de investigação médica, a etiologia da deficiência intelectual permanece desconhecida em 30% a 50% dos casos5,10. A etiologia da DI é multifatorial9. As causas de DI podem ser genéticas ou ambientais, e congênitas (exposição fetal a teratógenos, distúrbios cromossômicos) ou adquiridas (infecção do sistema nervoso central, traumatismo craniano)11.

Sugere-se a subdivisão dos preditores de risco e o período de ocorrência na Tabela 112. No presente trabalho, os critérios adotados para subdivisão de preditores de risco pré, peri e pós-natais foram baseados neste modelo.

 

 

Na maior parte dos casos, é impossível estabelecer a etiologia precisa da DI, especialmente da DI leve1. No entanto, existem várias razões para se perseguir a etiologia, pois a família deseja esclarecer o problema, e a definição da causa ajuda a estabelecer o risco de recorrência, planejar exames laboratoriais adequados, instituir o tratamento apropriado (se existente), predizer o prognóstico e encaminhar o paciente e a família a grupos de apoio7.

O objetivo deste trabalho foi avaliar preditores de risco pré, peri e pós-natais para a DI.

 

MÉTODO

Foi realizada uma pesquisa documental retrospectiva de 2014 a 2015. Os dados foram coletados em 70 prontuários de pacientes de 8 a 19 anos em duas escolas de Educação Especial no Estado de São Paulo.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas-UNICAMP, sob o protocolo nº 1.285.520/2015. Os prontuários foram selecionados de acordo com os seguintes critérios de inclusão: 1) ter passado por triagem interdisciplinar de 2014 a 2015; e 2) apresentar DI. O critério de exclusão utilizado foi patologia com origem genética já definida.

Os dados coletados nos prontuários foram preditores de risco pré, peri e pós-natais, baseados nos critérios de etiologia da AAMR (Associação Americana de Retardo Mental)12. De posse destes dados, foi desenvolvida uma planilha eletrônica no formato.txt para a análise no Software R project 3.4.113. Para cada preditor de risco (pré-natal, perinatal e pós-natal) foi aplicado um teste de Qui-Quadrado (χ2), em que os valores esperados foram 0 para Sim e 70 para Não. O nível de significância adotado foi de 95% (p<0,05).

 

RESULTADOS

Fizeram parte da pesquisa 70 pacientes, sendo 49% do sexo feminino e 51% do sexo masculino. Aproximadamente 60% dos pacientes apresentaram o diagnóstico de DI Leve (F70), 11% apresentaram DI Moderada (F71), 1% apresentaram DI Grave (F72) e 27% apresentaram DI Não Especificada (F79), seguindo a CID-104 (Tabela 2).

 

 

Observa-se que a maioria dos pacientes apresentou preditores de risco pré-natais (p<0,01). Antecedentes familiais e genéticos, idade materna avançada e uso de drogas e álcool foram significativos (p<0,01) (Tabela 3).

 

 

A maior parte dos pacientes não apresentou preditores de risco perinatais (p<0,01). A ausência de preditores de risco para DI foi expressiva na prematuridade e lesão e distúrbios neonatais (p<0,01) (Tabela 4).

 

 

Grande parte dos pacientes apresentou preditores de risco pós-natais (p<0,01). Foram significativas a lesão cerebral traumática (p=0,043), baixo peso ao nascer e crises neonatais (p<0,01).

 

DISCUSSÃO

Dentre os preditores de risco encontrados, os pré-natais foram os mais expressivos, representando cerca de 72,96% dos casos. Tais achados corroboram com um estudo que realizou uma investigação etiológica em pacientes da Noruega e concluiu que a maior parte dos preditores de risco estava presente no período pré-natal, tanto nos casos de DI leve quanto de grave14. Também, numa grande pesquisa australiana, com 383.153 recém-nascidos, os resultados sugerem que as condições maternas na gestação, tais como diabetes (incluindo diabetes mellitus e diabetes gestacional), hipertensão na gravidez, asma, infecções do trato urinário e descolamento prematuro da placenta estão associados ao aumento do risco de subsequente DI leve a moderada em crianças15.

Os dados evidenciam resultados significativos nos antecedentes familiais e genéticos. Considerando-se a expressiva contribuição da genética nos casos de DI, os padrões de herança familiar tendem a se manifestar em parentes de primeiro grau em uma proporção maior do que na população geral16. Num estudo realizado no Paraná com 157 prontuários de alunos de uma instituição de educação especial, sendo 46 com diagnóstico de DI, 56% dos alunos apresentaram antecedentes familiais17.

Também, em estudo desenvolvido com 673 alunos em uma escola de educação especial no estado do Rio de Janeiro com alunos diagnosticados com DI, foi demonstrado que 25% deles possuíam história familiar de DI18. Uma pesquisa realizada no estado de Santa Catarina para avaliar a etiologia da DI familial com 884 questionários aplicados nos pais de alunos com DI de 10 escolas de educação especial resultou em que 34% dos casos apresentaram outros casos de DI na família19.

Idade materna avançada e baixo peso ao nascer foram resultados expressivos e vão de encontro com os achados de um estudo realizado na Califórnia entre 1987 e 19945 que avaliou as características epidemiológicas da DI. Após excluir crianças diagnosticadas com paralisia cerebral, autismo, anormalidades cromossômicas, infecções, distúrbios endócrinos ou metabólicos, traumatismos ou intoxicações, malformações cerebrais e doenças ou neoplasias do sistema nervoso central, os autores encontraram 11.114 crianças com DI de origem desconhecida. Constataram, então, que um peso ao nascer < 2.500g foi o fator preditivo mais forte de DI, e encontraram outros preditores de risco associados a DI, como baixa escolaridade materna, idade avançada da mãe ao nascimento da criança e múltiplos nascimentos. Outros trabalhos também dizem que o baixo peso ao nascer pode apresentar risco de retardo mental, mas, sobretudo se estiver associado ao parto prematuro e à idade materna avançada20.

Um estudo recente também identificou que no caso do peso ao nascer ser menor que 501 gramas, independentemente da idade gestacional e outros fatores envolvidos, cerca de 50% das crianças que permanecem vivas após um período de 5 anos apresentam retardo mental moderado a grave21. Pesquisas experimentais com animais de laboratório mostraram que a desnutrição no início da vida pós-natal reduz a taxa de crescimento do sistema nervoso central e o número de neurônios e produz um córtex cerebral mais fino, mielinização deficiente, arborização dendrítica pobre e várias alterações nas espinhas dendríticas22. Por outro lado, um estudo de 144 crianças de 7 a 16 anos de idade concluiu que um peso ao nascer muito baixo (< 1.500 g) esteve associado a DI grave apenas quando as crianças também apresentavam paralisia cerebral23.

O uso de drogas e álcool sugere também grande impacto no diagnóstico de DI, o que corrobora com os achados também do estudo no Paraná em que aproximadamente 35% das mães utilizaram drogas e/ou álcool na gestação16. Em outro estudo em Atlanta, realizado com mães de 221 crianças com DI, foi investigado o tabagismo no período gestacional e concluiu-se que há um aumento de 50% de chance da criança nascer com DI com mães que utilizaram a droga24.

Foi significativa a ausência de prematuridade nos pacientes. Este dado também foi observado em um estudo nos Estados Unidos com 1298 crianças, sendo 53 com idade gestacional de 34-36 semanas e sadias, em que foi observado que as crianças pré-termo não apresentaram desvantagens cognitivas, socioemocionais ou de desenvolvimento comportamental na infância, em comparação com os nascidos a termo25. Também em um estudo brasileiro realizou-se uma avaliação cognitiva em 79 crianças prematuras com extremo baixo peso, e as conclusões do estudo apontaram para funcionamento intelectual limítrofe26, não alcançando exatamente DI.

Danos cerebrais decorrentes da hipóxia perinatal podem causar DI, epilepsia e paralisia cerebral27. Lesões e distúrbios neonatais, lesão cerebral traumática e crises neonatais também apresentaram resultados expressivos nesta pesquisa. Ainda na pesquisa do estado do Rio de Janeiro, aproximadamente 10% dos alunos com DI apresentaram anóxia neonatal, 1% traumatismo cranioencefálico e 20% apresentaram crises neonatais18.

 

CONCLUSÃO

A avaliação realizada permitiu identificar possíveis preditores como fatores de risco para DI como antecedentes familiais e genéticos, idade materna avançada, uso de drogas e álcool, lesão cerebral traumática, baixo peso ao nascer e crises neonatais.

Prematuridade, lesões e distúrbios neonatais foram inversamente proporcionais à presença de DI.

Preditores de risco pré e pós-natais apresentaram grande impacto no diagnóstico de DI na presente amostra.

Sugere-se que outros estudos sejam realizados com amostras mais amplas.

 

AGRADECIMENTOS

Agradecemos às instituições APAE de Campinas e CEIVI pela colaboração e contribuição essencial para realização desta pesquisa.

 

REFERÊNCIAS

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1. Psicóloga, Especialista em Neuropsicologia aplicada à Neurologia Infantil – Faculdade de Ciências Médicas/UNICAMP, Campinas, SP, Brasil
2. Neuropediatra, Professor do Curso de pós-graduação em Neuropsicologia aplicada à Neurologia Infantil – Faculdade de Ciências Médicas/UNICAMP, Campinas, SP, Brasil

 

Correspondência

Erlaine Chaves Machado Vieira
Rua Itália, 159 – Galeria Itália – 1º Piso – Centro
Valinhos, SP, Brasil – CEP: 13270-180
E-mail: Erlaine.psi@gmail.com

Artigo recebido: 07/11/2017
Aceito: 15/06/2017


Trabalho realizado na Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, Campinas, SP, Brasil.